Sample II-11: Family Literacy Program Needs Assessment Interview
(Spanish Version - All Levels)
Ciudad: ______________________ Sitio: ________________________________________
Fecha: _______________________ Entrevistador: _________________________________
Información acerca del Padre/Madre o Guardián:
Introducción del Entrevistador: Mi nombre es (nombre). Con su permiso quisiera hacerle unas preguntas acerca de sus antecedentes, sus razones para inscribirse, y las razones para inscribir a (nombre del niño/niña).
Información del Padre/Madre e hijo: Primeramente necesito información general acerca de usted y su hijo/hija, por ejemplo su domicilio y números de teléfono.
Nombre completo: ____________________________________________________________
Apodo: ____________________________ Fecha de nacimiento: ______________________
Domicilio: __________________________________________________________________
Teléfono:______________ Número de celular:____________ E-mail: _________________
Fecha de inscripción: _____________
Género:
Masculino
Femenino
1. Antecedentes del adulto
Entrevistador: ¿Cuál es su raza/origen étnico? (marque toda respuesta)
Indígena norteamericano o nativo de Alaska
Asiático Nativo de Hawaii o de otra isla del pacífico Negro o afro-estadounidense
Hispano o Latino
Blanco
Otro (especifique)¿Cuál es el idioma que más se habla en su hogar?
Inglés
Español
Otro (especifique):
Entrevistador: ¿Cuál fue el último nivel (año) escolar que pudo terminar? (marque uno)
No ha asistido a la escuela (siga con la pregunta #2) 1-6 Primaria 7-9 Secundaria 10-11 Preparatoria (Bachillerato) Completó la preparatoria (Bachillerato) sin recibir diploma Completó la preparatoria (Bachillerato) o el GED